方肩

肩為上臂與軀幹所連接部位，包括腋區、三角肌區和肩胛區，內有肩關節。腋區位於肩的下方，內有腋動、靜脈，臂神經叢以及腋淋巴結等結構。三角肌區主要為三角肌及支配它的腋神經。肩胛區位於背部為包圍肩胛骨的一些肌肉如岡上肌、岡下肌、大圓肌、小圓肌、斜方肌、背闊肌、肩胛下肌等。肩活動靈活，可作屈伸、水平屈伸、收展、迴旋和環轉等動作。

1.湯－帕綜合徵：

[病因病理]是上胸脊髓、頸、上胸椎骨病變引起，多為腫瘤、炎症、骨破壞性疾病。

[診斷]臨牀表現為肩、肩胛帶肌麻痹、灼痛、疼痛，沿神經幹至脊神經根有相應壓痛。肩部肌肉萎縮，肩胛帶肌鬆弛、方肩等。

[治療]對因對症治療。

2.肩關節脱位：肩關節脱位分四型：前脱位、後脱位、下脱位、盂上脱位。有外傷史，肩痛、腫脹、方肩畸形、Dugas徵陽性。有時合併腋神經損傷。新鮮脱位，在X線指導下復位，固定3周可治癒。超過兩週之肩關節脱位，應手術復位。發生率僅次於肘關節脱位。多由間接暴力所致，使肱骨頭和肩胛盂正常對合關係發生改變。前脱位多於後脱位。前脱位又分為肩胛盂下、喙突下和鎖骨下脱位。可併發肱骨大結節撕脱骨折和肱骨外科頸骨折，偶見腋神經、臂叢神經牽拉損傷。臨牀見傷側肘關節貼着胸壁，傷肢手掌不能觸摸健側肩部，即杜加（Dugas）徵陽性。X線攝片可確診。治療應及早手法復位，可採用手牽腳蹬法（Hippocrates）、牽引迴旋法（Kocher）和懸垂牽引法等。手術適合於手法復位失敗者。是體操、自行車、摩托車、滑雪等運動員的多發損傷。分前脱位、後脱位、上脱位，其中以前脱位多見。前脱位常因間接暴力引起。跌倒時手撐地，肱骨幹處於極度外展、外旋位，暴力由手掌傳達至肩，造成喙突下脱位；如外力繼續作用，可成鎖骨下脱位。另一種是上肢過度外旋、過伸、外展，肱骨頭向前下滑脱，先為盂下脱位，再滑至肩前成喙突下脱位。患者有外傷史，肩痛，外觀呈方肩，搭肩試驗陽性。攝X線片可確診及判斷有無合併骨折。新鮮脱位，在局麻下，用牽引手法整復：患者仰卧，一助手用寬布帶從腋下繞過胸背向健側牽引，另一助手用布帶經腋下向上外方牽引，術者雙手握住患肢腕部向外旋轉並向下牽引、內收，三人協同用力，即可復位。

肩關節脱位脱位類型分為以下2種：

1.前脱位：佔大多數。有盂下、喙突下及鎖骨下脱位3種類型。可合併肱骨大結節撕脱骨折、腋神經損傷，少見臂叢神經及腋血管損傷。

2.後脱位：少見，肱骨頭向肩胛盂後方脱出。

【診斷要點】

（一）傷後肩部疼痛、腫脹，不能活動。

（二）方肩畸形，患肢輕度外展，常以健手托住患側前臂。

（三）Duga徵陽性。即貼胸搭肩徵。

（四）X線拍片可顯示脱位類型，有無合併骨折。

【治療】

（一）手法復位：常用方法有以下2種：

1.Hippocrates法：即足蹬法。患者仰卧位，術者一足抵於患側腋部，牽引患側上肢後用足將肱骨頭向外上方蹬推，同時內收內旋患肢。若突感彈跳則為復位。

2．Kocher法：仰卧位或坐位，患肢屈肘90°，術者一手扶持腕部，另一手握位肘部向下持續牽引，將肩關節外展外旋，繼而逐漸內收、內旋，如有彈跳感即為復位。

復位後上臂固定胸壁位3周。

（二）肱骨大結節撕脱骨折常隨脱位一同復位；腋神經在復位後亦多自行恢復，1~2個月無恢復徵象，可手術探查。

（三）切開復位：手法復位失敗或陳舊性肩關節脱位，多須手術治療。

脱去上衣，取坐位，在良好的光線照明下，從前、後、側三個方向進行檢查。

（一）視診

1.肩部的姿勢：有無傾斜，是否對稱。先天性畸形及肩關節骨折、脱位時均可致兩肩高低不同。

2.肌肉：觀察三角肌、斜方肌、胸大肌、背闊肌等有無萎縮。若有肌萎縮，則肩部失去渾圓狀態。

3.腫脹：肩關節因被三角肌遮蓋，輕度腫脹不易查出。可從前方觀察並行兩側對比，關節若有積膿或積液，則肩關節前內側的皺襞消失，顯示膨隆。肩的正常外形為圓弧形，肩關節脱位後，呈直形，稱“方肩”。肩部有較厚的三角肌，肩的輕微腫脹並不明顯，需兩側對比才能察覺。

4.畸形：可出現各種明顯畸形。

(1)方肩：正常肩關節的弧形輪廓消失，肩峯凸出，呈“方肩”。見於肩關節脱位或三角肌萎縮。

(2)聳肩：肩胛骨高位，兩側肩關節一高一低，頸短、聳肩。見於先天性肩胛高聳症及脊柱側彎。

(3)垂肩：鎖骨骨折後，因骨折遠段下垂，致該側肩也下垂。

(4)翼狀肩胛：前鋸肌麻痹時，肩胛骨下角向後突起，上肢向前平伸時，突起更加明顯，狀如鳥翼。

(5)肩部凸出畸形：外傷性肩鎖關節脱位時，往往合併喙鎖韌帶的斷裂，以致鎖骨外端過度向上翹起而成為戴肩章狀的凸出畸形。

5.運動：囑患者做肩關節各方向的活動，觀察有無活動受限及異常活動。